Approche thérapeutique des fêlures co...

Approche thérapeutique des fêlures coronaires.

Dr Nicolas Lehmann

Face à un patient qui consulte avec des signes cliniques liés à la présence d’une fissure coronaire la démarche clinique est d’abord de rechercher le facteur étiologique, d’établir ensuite un diagnostic pulpaire et enfin d’évaluer le délabrement coronaire de la dent. Cette démarche est primordiale car l’évaluation de ces paramètres va permettre d’évaluer le pronostic de la dent traitée. Deux facteurs peuvent compromettre ce pronostic : une extension de la fissure au niveau radiculaire et un délabrement coronaire important qui nécessite la mise en place d’un ancrage radiculaire. En effet, la mise en place d’un ancrage radiculaire risquerait de provoquer la propagation de la fissure en direction apicale. Dans ces deux situations, il semble préférable de renoncer au traitement conservateur de l’organe dentaire (Trushkowsky, 1991).

Dans les autres situations, une thérapeutique peut être envisagée. Ce traitement a trois objectifs (Martin et Machtou, 2008) :

Supprimer la symptomatologie.
Éviter une propagation de la fissure en direction apicale.
Renforcer la cohésion mécanique de la dent fragilisée par la fissure.

Evaluation pré-thérapeutique

L’étiologie de la fêlure

Un facteur traumatique est souvent à l’origine d’une fêlure coronaire. Pour orienter la proposition thérapeutique, il est important de comprendre si ce facteur traumatique peut être ou non supprimé. S’il s’agit d’un accident par morsure sur un objet dure (noyau, os...) le facteur traumatique s’élimine de lui-même. S’il s’agit d’un contact traumatique lié à un dysfonctionnement occlusal, on cherchera à le corriger (coronoplastie, orthodontie…) dans ces deux situations, la possibilité de supprimer le facteur étiologique nous place dans une position favorable pour la future restauration. S’il s’agit d’un bruxisme, il est peu probable que nous parvenions à supprimer totalement le facteur étiologique et nous devrons en tenir compte pour la restauration coronaire (Martin et Machtou, 2008).

La symptomatologie pulpaire

Le diagnostic pulpaire est établi en fonction des symptômes décrits par le patient et des réponses aux tests de sensibilité pulpaire. A partir de ces éléments, un diagnostic pulpaire est posé : inflammation pulpaire réversible (possibilité de conserver la vitalité pulpaire), inflammation pulpaire irréversible (traitement endodontique) ou nécrose pulpaire (traitement endodontique). Dans le cas où la vitalité pulpaire semble conservable, il est impératif d’obturer les tubuli dentinaires ouverts par le trait de fêlure. En effet, les tubuli dentinaires sont des voies particulièrement propices à l’invasion bactérienne.

Leur variation de pression interne est source de douleur, d’irritation et d’inflammation. Le rôle majeur de l’agression bactérienne est aujourd’hui bien établi. L’infection est, en effet, la principale cause des dommages pulpaires sous les restaurations (Brännström, 1982). Une étude conduite in vivo a pu confirmer la relation qui lie la micro infiltration bactérienne survenant sous des restaurations et l’inflammation pulpaire des dents restaurées (Bergenholtz et coll., 1982). Toute exposition de dentine, par l’intermédiaire d’une fêlure, à l’environnement buccal est donc potentiellement une source d’agression pulpaire.

La meilleure thérapeutique pour colmater les tubuli dentinaires et la fêlure semble l’hybridation de la dentine. L’hybridation consiste à appliquer un système adhésif amélo-dentinaire sur la dentine. La notion de système adhésif implique une déminéralisation superficielle de la dentine puis son infiltration par une résine qui est polymérisée. Ce traitement conduit à la formation d’une interphase assez étanche qui protège la dentine exposée des agressions de l’environnement buccal. Cette interphase aujourd’hui bien connue est constituée de deux éléments. Au niveau intertubulaire, elle correspond à la couche hybride, véritable entrelacement des fibres de collagène de la matrice dentinaire et des polymères de l’adhésif (Nakabayashi et coll., 1982). Au niveau des tubuli, la pénétration de la résine adhésive puis sa polymérisation conduit à la formation de brides de polymères. Les brides de résine sont des éléments majeurs de la protection dentinaire. Ce sont de véritables bouchons qui colmatent les tubules. L’hybridation peut être réalisée avec tout type d’adhésifs moderne, qu’il soit en trois, en deux ou en un temps puisque tous répondent du même principe (Degrange, 2005).

Le délabrement coronaire

Avant d’envisager une restauration, il est nécessaire d’évaluer la résistance mécanique de la dent. La résistance mécanique de la dent est conditionnée par la perte de substance de l’organe dentaire. Pour apprécier la perte de substance, il est donc nécessaire de déposer les anciennes restaurations coronaires pour visualiser la fissure, objectiver son étendu et apprécier les zones fragilisées de la dent.

La perte de substance coronaire doit être évaluée à travers 3 paramètres (Lehmann, 2008 ; Bukiet et coll., 2004).

Ces paramètres sont :

Le volume de la perte de substance
L’architecture de la perte de substance
La localisation de la perte de substance

L’appréciation de ces éléments a des conséquences mécaniques (risque d’une nouvelle fracture de la dent ou de la restauration) mais également biologique (préservation ou non de la vitalité pulpaire) sur l’organe dentaire à restaurer.

L’attention doit se porter sur la présence ou non des crêtes marginales et du pont d’émail, véritable poutre de résistance de l’organe dentaire, mais également sur le nombre de parois résiduelles et sur leur épaisseur.

Traitement des fêlures dentaires

Lorsque que l’on veut traiter une fêlure dentaire deux situations peuvent se présenter. Le choix entre les deux situations est, comme nous l’avons vu précédemment, conditionné par l’examen clinique et la symptomatologie pulpaire.

Les symptômes permettent d’envisager la conservation de la vitalité pulpaire.

Dans ce cas, le traitement consiste à réaliser une contention des fragments, soit par cerclage périphérique (réalisation d’une restauration extracoronaire), soit par collage à l’aide d’un adhésif amélo-dentinaire (réalisation d’une restauration intracoronaire).

Les critères de choix entre une préparation intracoronaire ou extracoronaire concernent la résistance de la dent, la résistance de la restauration et des considérations d’ordre occlusal et esthétique (Fuzzi et Rapelli, 1996).

A) Restauration d’une dent présentant une fêlure en absence de bruxisme

• Pour les petites pertes de substance Site 1 Stade 1 ou 2 et Site 2 Stade 1 ou 2, la réalisation de restauration directe à l’aide d’un composite ou d’un amalgame collé a été proposée pour le traitement des dents fêlées avec un succès certain (Opdam et coll., 2008 ; Baxter, 1987 ; Trushkowsky, 1991).

Cependant nous privilégierons les restaurations composites aux restaurations amalgames collées. En effet, les restaurations composites présentent trois intérêts majeurs par rapport aux restaurations amalgames collées.

Intérêt biomécanique

En raison de l’inclinaison linguale de leur couronne, les molaires mandibulaires sont prédisposées aux factures des cuspides guides (linguales) sous des contraintes fonctionnelles. Ces dents sont donc candidates aux restaurations adhésives en composite plutôt qu’aux obturations conventionnelles à l’amalgame (Lopez et coll., 1991, Morin et coll., 1984, Sheth et coll., 1988) (Fig. 1)

De même, avec les restaurations amalgames, le risque de fracture mésio-distale des premières prémolaires et molaires maxillaires est en rapport direct avec la présence de concavité cervicales et la profondeur des restaurations. (Fig. 2) (Fig. 3).

En conclusion seules techniques adhésives en composite ont prouvé qu’elles pouvaient renforcer la dent préparée (Lopez et coll., 1991, Morin et coll., 1984, Sheth et coll., 1988). Par conséquent, ces techniques sont indiquées pour le traitement conservateur des dents fissurées ou partiellement fracturées, comme pour la prévention des échecs mécaniques.

Fig.1: En raison de l’inclinaison linguale de leurs couronnes, les dents postérieures mandibulaires sont predisposes aux fractures des cuspides sous contraintes fonctionnelles. Ces dents sont candidates aux restaurations adhésives plutôt qu’aux obturations conventionnelles à l’amalgame.

Fig.2 : Avec les restaurations amalgames, le risque de fracture mésio-distale des premières prémolaires et molaires maxillaires est en rapport direct avec la présence de concavité cervicales et la profondeur des restaurations. Pour cette raison, les restaurations collées présentent un avantage certain pour les dents fragilisées sur le plan biomécanique.

Fig.3 : Vue clinique objectivant une fracture corono-radiculaire d’une première molaire maxillaire restaurée par un volumineux amalgame.

Intérêt biologique

Les thérapeutiques adhésives permettent la pratique d’une dentisterie dite « à minima ». En effet, la préservation de la vitalité pulpaire et l’économie des tissus durs de la dent permettent de freiner le cycle des restaurations dentaires favorisant ainsi la conservation plus longue des dents sur l’arcade (Lasfargues et Hennequin, 1999).

Intérêt esthétique

Depuis une petite dizaine d’année, on assiste à une modification des exigences esthétiques de la part des patients. En effet si la demande esthétique était avant dirigée essentiellement vers les dents antérieures, aujourd’hui cette exigence se porte également sur les dents moins visibles. Une restauration adhésive en composite permet de rétablir parfaitement l’esthétique originelle de la première molaire.

• Pour les pertes de substance plus importante Site 1 Stade 3 ou 4 et Site 2 Stade 3 ou 4 (Lasfargues et coll., 2000), il est préférable de favoriser les restaurations indirectes (Dietschi et Spreafico, 1997). En effet, dans les cavités volumineuses restaurées par une technique adhésive en technique directe, il est très difficile de maintenir le développement des contraintes de polymérisation au niveau des interfaces d’adhésion sous un seuil acceptable.

Fig.4 : Coupe de dent objectivant des fissures ou des « crack » au niveau de l’émail ayant pour origine les contraintes de polymérisation du composite

Celles-ci sont soumises à des stress excessifs, même avec les techniques d’obturation les plus sophistiquées.

Ces contraintes de polymérisation peuvent être à l’origine de fissures (Fig. 4), de microtraumatismes dentaires (Wassel et coll., 1995), de perte d’étanchéité et de sensibilités post-opératoires (Lehmann, 2008). De ce fait, dans ce type de situation, une restauration indirecte, intracoronaire avec recouvrement cuspidien ou extracoronaire, devra être privilégiée.

• Lorsque l’épaisseur des parois résiduelles est nettement amoindrie avec ou non une destruction des cuspides, le recouvrement cuspidien est indiqué.

Le recouvrement cuspidien peut se faire pat l’intermédiaire d’une couronne ou d’un onlay ou overlay de recouvrement. Les recommandations actuelles tendent vers la réalisation systématique d’une couronne périphérique, mais des études prospectives récentes montrent que le collage d’un onlay s’avère un bon moyen de résoudre le problème des fêlures en préservant au maximum les structures dentaires résiduelles (Signore et coll., 2007.)

Restauration d’une dent présentant une fêlure en présence de bruxisme

A chaque fois qu’un bruxisme est diagnostiqué, il paraît souhaitable de procéder à un recouvrement cuspidien pour le traitement des dents fissurées si non on s’expose, à relativement court terme, à une récidive des symptômes.

Les symptômes imposent d’entreprendre un traitement canalaire.

La présence d’une fêlure coronaire cuspidienne ou verticale ne conduit que rarement à la dépulpation. La fêlure évolue généralement assez lentement en direction pulpaire et, si le diagnostic est fait lors des premiers signes cliniques, la dent pourra être conservée pulpée. Une étude prospective portant sur le traitement de 43 dents présentant des fêlures verticales par la pose d’onlay composites collés (Signore et coll, 2007) et suivies sur une période allant de 4 à 6 ans montre que seules 3 dents ont dû être dépulpées. Pour ces 3 dents, le traitement endodontique a dû être entrepris dans les 5 semaines suivant la pose de l’onlay et a pu être entrepris au travers de l’élément prothétique. Une étude prospective portant sur le suivi de 127 dents traitées par la mise en place d’une couronne périphérique scellée (Krell et Rivera, 2007) donne de moins bons résultats en termes de conservation de la vitalité pulpaire puisque 27 dents (21%) ont dû être dépulpées. Bien que d’autres études soient nécessaires pour valider cette approche, il semble que la mise en place d’un onlay ou d’un overlay collé soit préférable pour la conservation de la vitalité pulpaire.

Toutefois si le diagnostic n’a pu être fait au stade initial, il est parfois nécessaire d’envisager le traitement endodontique en première intention. Les critères qui orientent la décision de dépulper la dent sont les mêmes que pour une dent présentant un processus carieux, il s’agit de critères essentiellement cliniques :

Le patient rapporte des douleurs spontanées violentes et irradiantes
La dent répond de façon exacerbée aux tests de sensibilité pulpaire, plus particulièrement au test au chaud indiquant la présence d’une pulpite irréversible
La dent ne répond pas aux tests de sensibilité pulpaire, plus particulièrement au test électrique indiquant une nécrose pulpaire.

Lorsque ces symptômes et ces signes cliniques apparaissent, ils indiquent que la fêlure a atteint la chambre pulpaire, il est donc essentiel, avant d’entreprendre le traitement endodontique, de vérifier l’intégrité de l’attache épithéliale car il est possible à ce stade que la fêlure ait une extension radiculaire qui compromette la conservation de l’organe dentaire. Le second point à considérer est la possibilité de restaurer la dent après le traitement endodontique et plus particulièrement la nécessité ou non d’avoir recours à un ancrage radiculaire. La mise en place d’un ancrage radiculaire risquerait de provoquer un effet de coin qui accélèrerait la propagation de la fêlure en direction apicale. Si la dent ne semble pas pouvoir être restaurée sans ancrage, il semble préférable de renoncer au traitement conservateur de l’organe dentaire.

Lorsque le traitement endodontique peut être envisagé, un certain nombre de précautions spécifiques sont nécessaires :

Mise en place d’un cerclage périphérique temporaire lors de la première séance de traitement. Le cerclage a pour but d'éviter la progression de la fêlure ou la fracture complète entre deux séances sous l'effet des pressions occlusales qui s'exerceraient sur une dent fragilisée à la fois par la fêlure et la cavité d'accès endodontique. Il peut être réalisé par le scellement d'une bague de cuivre, d'une couronne préformée rigide (couronne pédodontique en nickel-chrome) ou d'une bague d’orthodontie. Le traitement canalaire est mené de façon conventionnelle en essayant de limiter l'effet coin provoqué par l’instrumentation : instruments rotatifs utilisés sans pression apicale. Le choix de la technique d’obturation doit également tenir compte de cet impératif, la technique de compactage latéral de gutta est à proscrire car les contraintes provoquées par le spreader sur les parois canalaires seraient susceptibles de favoriser la propagation de la fêlure. La technique de compactage vertical à chaud est possible à condition d’éviter tout contact du fouloir avec les parois canalaires. Les techniques d’obturation à la gutta chaude avec tuteur sont également possibles.

Une fois le traitement canalaire terminé, la restauration coronaire doit tenir compte des impératifs habituels, c'est-à-dire assurer l'étanchéité coronaire de façon à prévenir une contamination bactérienne de la cavité endodontique par l'intermédiaire de la fêlure et restaurer la cohésion mécanique de la dent. Deux familles de matériaux peuvent être utilisées, le plus souvent en association :

Les CVI (ciments verres ionomères) et les composites collés. Les CVI présentent l'avantage d'assurer une bonne étanchéité marginale et sont particulièrement indiqués pour sceller la chambre pulpaire
Les composites, qui présentent des propriétés mécaniques supérieures aux CVI, pourront être utilisés en association avec ces derniers pour restaurer la cavité d'accès et les éventuelles pertes de substances coronaires.

Le cerclage temporaire est ensuite remplacé par une restauration prothétique sous forme d'une couronne périphérique ou d’un overlay.

Conclusion

Le traitement des fissures coronaires nécessite un abord particulier, la priorité étant d’éviter une propagation de la fissure en direction apicale. De par la cohésion dent-restauration qu’elle procure, les thérapeutiques adhésives trouvent là des indications spécifiques en alternative aux traditionnelles couronnes périphériques.

Cas clinique 1

Cette patiente présente des douleurs à la mastication associées à une sensibilité au froid sur 36. L’examen clinique met en évidence une restauration à l’amalgame et la présence d’une fissure au niveau de la crête marginale distale. Après dépose de l’amalgame la fissure est beaucoup mieux visualisée. Les symptômes pulpaires

permettent d’envisager le maintien de la vitalité pulpaire. Le délabrement coronaire est modéré et les parois résiduelles sont relativement épaisses.

Nous envisageons de restaurer cette dent par la réalisation d’un composite en technique directe. Le collage a un double avantage : supprimer la symptomatologie par obturation des tubuli dentinaires ouverts par la fissure et de renforcer la dent par la cohésion des fragments.

La restauration composite a été réalisée par une technique de stratification par mise en place d’incréments successifs en position oblique afin de jouer sur le facteur C et s’affranchir ainsi des contraintes liées à la rétraction de prise de la résine composite. Les symptômes disparaissent immédiatement après la séance.

Fig.5 : vue clinique de la situation initiale

Fig.6 : Après dépose de l’amalgame sous champ opératoire, il est facile d’apprécier l’étendue de la fissure et d’évaluer la perte de substance coronaire de la dent.

Fig.7 : Vue clinique après réalisation d’une restauration composite en technique directe.

Fig 8 :Vue clinique à 6 mois post-opératoire.

Cas clinique 2

Cette patiente consulte pour des douleurs à la mastication associées à une sensibilité au froid. L’examen clinique met en évidence une fissure au niveau de la crête marginale mésiale ainsi qu’au niveau de la face linguale. L’évaluation pulpaire permet de poser le diagnostic d’inflammation pulpaire réversible. Lors de la dépose de la restauration à l’amalgame la cuspide disto-linguale se fracture spontanément au moment du fraisage. L’évaluation de la résistance mécanique des parois résiduelles est primordiale. La cuspide mésio-linguale étant extrêmement fine associée à la présence d’une fissure au niveau de la crête marginale mésiale nous décidons d’éliminer cette paroi fragile et de restaurer la dent par un onlay en composite de laboratoire.

Fig. 9 :Situation initiale

Fig.10 : Lors de la dépose de l’amalgame, la cuspide disto-linguale se fracture spontanément.

Fig.11 :Vue de la préparation dentaire

Fig.12 : Vue clinique de l’onlay en composite de laboratoire.

Fig.13 : Vue après collage de l’onlay.

Fig.14 : Vue après dépose du champ opératoire et contrôle de l’occlusion.

Cas clinique 3

Ce patient présente des douleurs à la mastication ainsi qu’au froid sur 46. Après dépose de l’amalgame dentaire on observe une fissure dentaire au niveau de cavité. L’évaluation pulpaire permet de poser le diagnostic d’inflammation pulpaire réversible. L’importance de fissure et les parois résiduelles relativement fragiles nous orientent vers une thérapeutique avec un recouvrement cuspidien complet.

Nous optons pour la réalisation d’un overlay en composite de laboratoire.

Afin de supprimer la symptomatologie nous réalisons l’obturation des tubuli dentinaires ouverts par la fissure par l’hybridation de la dentine et l’application d’une fine couche de composite fluide sur le fond de la cavité. La dent est ensuite préparée et un overlay provisoire est positionné sur la dent permettant ainsi renforcer la dent par la cohésion des fragments le temps de la réalisation de l’overlay.

Fig.15 : Vue occlusale de la dent symptomatique

Fig.16 : Vue linguale de la situation initiale

Fig.17 : La dépose de l’ancienne obturation permet la mise en évidence de la fissure.

Fig.18 :L’hybridation de la dentine et l’application d’une fine couche de composite fluide sur le fond de la cavité permet de supprimer la symptomatologie.

Vue occlusale après collage de l’overlay

Vue vestibulaire après collage de l’overlayFig.21.JPG

Vues cliniques finales après dépose du champ opératoire et réglage occlusale

Fig.19 : Vue de l’overlay composite

Fig.20 :Vue occlusale après collage de l’overlay

Fig.21 : Vue vestibulaire après collage de l’overlay

Fig. 22 et 23 :Vues cliniques finales après dépose du champ opératoire et réglage occlusale.

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